*نام :

*نام خانوادگی :

*کد ملی :

*شماره شناسنامه :

*شماره سریال شش رقمی شناسنامه :

*عدد دو رقمی سریال شناسنامه :

*حرف سریال شناسنامه :

*محل صدور شناسنامه :

*تاریخ تولد :

*محل تولد :

*دین و مذهب :

*شماره تلفن همراه دانش آموز :

*شماره تلفن منزل :

*آدرس منزل :

*کد پستی محل سکونت :

*نام دبستان پایه ششم و منطقه :

*نوع دبستان :

*نام و نام خانوادگی ، نسبت و میزان تحصیلات افرادی که با دانش آموز زندگی می کنند ؟(بغیر از پدر و مادر)

*نام پدر :

*نام خانوادگی پدر :

*کدملی پدر :

*شماره شناسنامه پدر :

*سریال شناسنامه ( بطور کامل ) :

*تاریخ تولد پدر :

*میزان تحصیلات و رشته تحصیلی پدر :

*شماره تلفن همراه پدر :

*شغل پدر : ( لطفاً نوع فعالیت را دقیق بنویسید و از به کار بردن کلمات کلی خودداری نمایید.)

*آدرس محل کار پدر :

*شماره تلفن محل کار پدر :

پدر گرامی : در چه زمینه هایی مایل به همکاری و کمک به مدرسه می باشید؟

*نام مادر :

*نام خانوادگی مادر :

*کد ملی مادر :

*شماره شناسنامه مادر :

*سریال شناسنامه مادر : ( به طور کامل )

*تاریخ تولد مادر :

*میزان تحصیلات و رشته تحصیلی مادر :

*شماره تلفن همراه مادر :

*شغل مادر : ( لطفاً نوع فعالیت را دقیق بنویسید و از به کار بردن کلمات کلی خودداری نمایید.)

*آدرس محل کار مادر :

*شماره تلفن محل کار مادر :

مادر گرامی : در چه زمینه هایی مایل به همکاری و کمک به مدرسه می باشید؟

آیا در دوره های کلاس زبان شرکت کرده اید ؟ ( فعالیت های خارج از مدرسه )

آیا دانش آموز فعالیت فرهنگی داشته است ؟ توضیح و کسب مقام ( فعالیت های خارج از مدرسه )

آیا دانش آموز فعالیت مذهبی داشته است ؟ ( فعالیت های خارج از مدرسه )

آیا دانش آموز فعالیت علمی داشته است ؟ ( فعالیت های خارج از مدرسه )

آیا دانش آموز فعالیت هنری داشته است ؟ ( فعالیت های خارج از مدرسه )

آیا دانش آموز فعالیت ورزشی داشته است ؟ ( فعالیت های خارج از مدرسه )

آیا دانش آموز فعالیت پژوهشی داشته است ؟ ( فعالیت های خارج از مدرسه )

آیا دانش آموز به بیماری خاصی مبتلا می باشد ؟

آیا دانش آموز داروی خاصی مصرف می کنند ؟ ( با ذکر نام دارو )